کلینیک روانشناسی نیک مایند

فرم درخواست

همراه گرامی با سلام

در ابتدا به شما تبریک می‌گوئیم که با توجه به تمام درگیری ها و مشکلات مختلفی که این روزها گریبان گیرمان هست مسیر زندگی شاد و سلامت روان را انتخاب کرده اید.

همچنین از شما سپاس گزاریم که کلینیک نیک مایند را مفتخر به همراهی تان در این مسیر ارزشمند کرده اید. نیک مایند دغدغه سلامت روان شما را دارد و دلیل تمام فعالیت های این مجموعه در راستای ارتقای سلامت روان، پیشگیری از اختلالات روانی و درمان آن هاست. از این رو، تلاش کرده ایم از باتجربه ترین و متخصص ترین همکاران روان درمان گر و روان پزشک که از رویکردهای علمی و تأیید شده جهانی بهره می‌گیرند، استفاده کنیم تا تجربه ی مشاوره و روان درمانی حرفه ای و موفق را برای هم وطنان داخل و خارج از ایران فراهم کنیم.                         

از زمان تکمیل این فرم شما عضوی از خانواده نیک مایند هستید و ما در کنار شما خواهیم بود.این اطمینان را به شما می دهیم که پاسخ های شما نزد ما در امانت کامل خواهد بود.

فیلد های "*" اجباری هستند

نام و نام خانوادگی
(اگر برای شخص دیگری فرم را پر می کنید نام و نام خانوادگی او را درج نمایید).
جنسیت
تاریخ تولد
اعداد فقط به صورت انگلیسی نوشته شود.

در مواقع ضروری که دسترسی به شما امکان پذیر نبود از طریق فردی که معرفی میفرمایید با شما در ارتباط خواهیم بود.
وضعیت تاهل
میزان تحصیلات
وضعیت شغلی
(برای کودک یا نوجوان، گزینه زیر ۱۸ سال را انتخاب نمائید.)
محل سکونت شما
نوع خدمت مورد نیاز
به کدام یک از خدمات زیر نیاز دارید؟ می‌توانید بیش از یک گزینه را انتخاب نمائید.
مایلید جلسات به چه صورتی برگزار شود؟
(بین ۱۵۰ تا ۴۰۰ کاراکتر)
آیا روان درمانگر خاصی مد نظرتان هست؟
نحوه آشنایی شما با کلینیک نیک‌مایند

هر گونه سوال و مشکلی در زمینه این فرایند داشتید با همکاران پذیرش در میان بگذارید.
۴۴۶۸۳۴۷۹ (۰۲۱)
۴۴۶۸۳۲۰۳ (۰۲۱)
۰۹۰۱۷۲۳۵۹۷۴